张滢医生的科普号

“味道越来越重，人们都闻到的” 生病十年，五天好转，二十年没复发浙江省立同德医院精神卫生科张滢 工作第四年时，病房收了个35岁家庭妇女，表情愁苦，主动托人来到精神卫生研究所住院，她性格内向，交谈时尽量避免和我们目光对视，称自己 “ 发育后下身有异味，所以很紧张，总是很担心体味加重，现在觉得身上味道越来越重，身上散发出臭味，是一种肉腐烂以后的臭味，自己能闻到，别人也能闻到 ”。看到别人摸鼻子、吸鼻子、转过身或者走开，她都认为是别人闻到了她的味道。 当告诉她我们都闻不到她的臭味时，她讲：“你们都闻到的，只是你们不好意思说”。近十年来，她不想出门，不愿工作，自卑，情绪低落，也曾到处去看过，之前一直被诊为“精神分裂症”，服用相关药物无效，觉得治不好了，有过消极自杀行为。 当时上级医生认为她有幻嗅和关系妄想，所以诊断为精神分裂症，继续用抗精神病药治疗，结果住院第七天她又想自杀，以头撞铁栏杆，被拦住后大哭，喊道：“我以为你们省里专家能看好，结果住进来也没好，很绝望！” 我硬着头皮将诊断改为：焦虑障碍（表现为体臭恐怖），停用抗精神病药物，用上了抗焦虑药物治疗，5天就好转出院了。 在之后的20年的工作生涯中，又陆续遇到一些类似的患者，女性居多，感觉口臭、鼻臭、呼吸臭、脚臭的都有，个性往往是内向敏感偏执，或者外向但偏执强迫。百度贴吧的“体臭吧”和“口臭吧”里也有相当多类似的患者，一直还纠缠在一些执念里难以自拔。甚至自己反复去研究各种臭味的化学成分，辗转于消化科、中医科、耳鼻喉科，为此回避社交、退学、辞职，见过最长的一个已经患病二十余年，在他谨慎得体的言行背后，是紧张疲惫的心，出入于社交场合成为巨大的折磨，每次都担心会因为自己的体臭搞砸事情，每次的成功都体验不到快乐，只能体验到枪林弹雨后侥幸逃生的疲惫。 臭味恐惧是和个人评价、情绪相关的疾病，不是精神病，可以治愈。 对精神科医生来说，不能把体臭恐怖的体验轻易定义为幻嗅，因为这是患者曾经闻到的自身有过的味道，或担心自己有的味道。由于紧张情绪的影响，让他们对这个味道过份的敏感，和他们的紧张焦虑情绪联合成了条件反射，这个味道不止是一种嗅觉体验，他们通过视觉、听觉观察周围人的表情动作，从而确认自己有无体臭，确认自己体臭的严重度，并不完全是通过嗅觉来评估的，你品品，你再品品，这哪是用鼻子闻的！他们这种体臭的感觉更像是一种社交恐惧的情感体验。但他们不承认自己的社交恐惧体验，不承认自己的工作、人际关系的不成功，体臭成为患者无意识中为自己的焦虑情绪和自我否定准备的台阶：“我不是因为社交而焦虑，而是因为体臭而焦虑”。所以一紧张就感觉这气味重了。应用美国精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）时，可能会把这种疾病诊为强迫障碍或转换障碍。而就我个人的体会，觉得与焦虑症相比，体臭恐怖有着偏执和强迫的特质，还有些转换的特征，我更倾向于将体臭恐怖列入疑病或转换障碍的队列，临床上甚至还遇到伴有幻听的患者，他们的所有症状经抗焦虑药物治疗后症状往往能很快好转，但要达到稳定的效果还是需要合并一个阶段的心理治疗，因为他们对自己、对环境往往有一些不恰当的观念需要调整。 有问题咨询请通过网站渠道咨询，由于网站设置，在文章后面提问我没法跟贴回

本文适合病人和内科医生学习，结合具体病例介绍了心脏神经官能症的表现、治疗方案和疗程。具体介绍了常见药物如美托洛尔、抗抑郁药、舍曲林、黛立新、安定的机理副作用和疗程。讲解了为什么要用抗抑郁药？全部看完约需20分钟，别嫌长，门诊时医生不会有空和你讲得这么细。大纲如下：一．急性子遇到慢郎中，装修累出一身病。二．过度劳累，病情复发。 三．到底生了什么病? 四．西药毒性大吗?会上瘾吗？ 五．焦虑症为什么要吃抗抑郁药？有什么常见的副作用？和其他药物有没有相互作用? 六．我吃了半年了！难道还不够？黄阿姨是两年前搬到我居住的公寓楼的，花白头发，身形瘦削，应该有六十来岁了，平时很少看见她出门，偶尔在楼梯上遇到她，远远便能闻到一股麝香保心丸的味道，看到她丈夫拎着一两个袋子跟在后面，有时手里还拎着CT或磁共振的片子。大家都是来去匆匆，见面点头，没有交谈过，没想到某日我坐失眠门诊时，她拎着两个大袋子走了进来。看到我在诊室里，她怔住了，我也吓了一跳，电脑病历显示病人只有五十二岁，比我大不了几岁，怎么看也不像是她，接过病历本，封面照片头发乌黑、面孔圆润、带着微笑的女士，更和她联系不上来。这是怎么回事？难道她要用女儿的病历本来看病？就因为她是邻居，我就要违背原则吗？黄阿姨有些尴尬的笑了一下，说：“原来你就是张滢主任啊，早知道以前就来找你了，这是我的病历本，这两年变化太大了，老到同事都认不出来了。”然后从袋子里掏出一叠检查单，讲述起自己的看病经过。一．急性子遇到慢郎中，装修累出一身病。三年前黄阿姨儿子到杭州工作，黄阿姨把老家的房子卖了，加上积蓄，在杭州买了两套房子，两口子搬过来跟儿子住，儿子太忙，两套房子的装修都是她在操办。她是个急性子，又很注重细节，经常为材料选择、工程进展、工艺问题向丈夫和装修工发脾气，有时气得睡不着觉。房子用了半年时间才装修完，晾了两个月，她就搬进来了。新房子住了一个星期，她就感觉不舒服:睡觉不踏实，眠浅易醒，醒来后心慌胸闷，气透不过来。她半夜里赶到医院急诊室，到了急诊室感觉就好了一半，做了心电图、心肌酶、血气等检查，结果除了心跳略快，其他都正常。医生说她应该是前期疲劳过度，有些紧张，给她静脉滴了一瓶能量液，开了一盒美托洛尔就打发她回家了。（美托洛尔是心脏选择性β-受体阻断药，对心脏的作用如减慢心率、抑制心收缩力、降低自律性和延缓房室传导时间。用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺机能亢进、心脏神经官能症等，是心内科医生的常用药。长期服用该药物时如果想中断治疗，必需逐渐减少剂量，一般于7-10天内撤除，冠心病患者骤然停药可出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速。低血压、糖尿病、慢性支气管炎、心功能不全和哮喘者慎用。）服用美托洛尔后，她觉得心跳较前面慢了一些，高血压也较前低了一些。她找来专业的检测公司对房内的空气进行了检测，由于当初装修时使用的都是环保材料，检测结果也无异常。黄阿姨心中一块石头算是落了地。二．过度劳累，病情复发。黄阿姨夫妇搬到杭州来，老家亲友在杭州就有了落脚点，他们来杭州游玩或办事时，黄阿姨就会留他们住在客房里，陪游陪吃陪聊，忙得不亦乐乎，日子也过得挺充实，有几天差点忘了服美托洛尔。距离第一次看急诊大概两个月后的某天深夜，黄阿姨又一次感到胸闷，觉得胸口像被一块大石头顶住，难以呼吸，觉得随时会死掉，于是又一次赶到急诊室。再次做了心电图、心肌酶、血气等检查，结果除了心跳略快，还有些过度换气导致的轻度呼吸性碱中毒，其他都正常。黄阿姨待在急诊不敢离开，大口喘气，急诊医生请心内科和呼吸科医生都来会诊过，加做了肺部CT，都没发现问题，然后叫来了精神卫生科医生会诊，考虑为惊恐发作，给她推了10毫克安定针，药物推了一半，黄阿姨就睡着了。（安定，又叫地西泮，是苯二氮唑类药物的一种，主要用于抗焦虑、镇静催眠；还可用于抗癫痫和抗惊厥；可用于治疗惊恐发作；可缓解肌紧张性头痛，缓解炎症引起的反射性肌肉痉挛；可用于麻醉前给药。安定类药物还有很多种，比如氯硝安定（氯硝西泮）、舒乐安定（艾司唑仑）、佳乐定（阿普唑仑）、劳拉西泮等。说到安定，大家就会想到安定成瘾，其实安定的成瘾性被妖魔化了，安定成瘾的患者非常少，按照专科医生的嘱托，合理搭配、规律服用、逐渐减量，是不用担心成瘾的。安定类药物按在体内分解的速度，分为起效快的和起效慢的，劳拉西泮、佳乐定属于起效较快的，用于治疗入睡困难和惊恐发作效果较好，但起效快的安定类药物相对容易成瘾，而舒乐安定、氯硝安定、安定片起效较慢，作用时间长，更不容易成瘾。惊恐发作时，患者会紧张不安，甚至觉得末日来临，这时缓慢静脉推注一支安定针效果很好。安定类药物和很多药物有相互作用，所以不要服用过多，而且服药期间不能饮酒。）次日早晨，黄阿姨被急诊医生叫醒，急诊医生说：“你没事了，可以回家了，要不你去精神科看一下吧。”黄阿姨非常生气，说：“我是心脏难受，心绞痛发起来了，胸口闷得透不过气，你不给我看心脏，却给我推镇静剂，这是什么事情嘛！”她不肯去精神卫生科就诊，而且对这家医院有了戒心，开始到其他医院就诊，这一看就是两年。三．到底生了什么病?两年来她先后在杭州和上海多家三甲医院的心内科就诊过，失眠加重，胃口较差，出现胸闷，每次发作20分钟左右，到某医院做冠状动脉造影，显示有两条血管略狭窄，鉴于黄阿姨自我感觉较差，觉胸闷严重，就放了两个支架。支架置入后起初尚好，出院后又觉胸闷。再到放支架的医生那里复诊，医生也觉奇怪。她担心是医生水平不好，拿着放入支架前后的造影片子到其他医院找专家看，并且多次复查冠状动脉造影，对医生的解释都不满意。平时每天吃波立维抗凝，还自作主张吃上了麝香保心丸，胸闷的症状一直没有消失。她不敢独自在家，也不敢独自出门，怕万一心脏不好了没人帮助，所以到哪里都要丈夫陪着。就这样提心吊胆的过日子，人一下子就老了，心情变得很差，经常向丈夫发脾气。曾有医生建议她找精神卫生医生咨询，她一度拒绝，后来在网上查询后，到上海某知名精神卫生中心就诊，配来的药物只吃了一天，感觉到有些恶心，就不吃了。也曾经有医生开给她黛力新服用，服用后效果较好，胸闷感消失，但她认为“是药三分毒”，认为西药副反应太大，所以好了没几天，又自行停药，宁可过自己胸闷的日子。（黛力新是一种复方制剂，其主要成份为盐酸氟哌噻吨（一种抗精神病药物）和盐酸美利曲辛（一种三环类抗抑郁剂），在临床使用已有二十余年，用于治疗轻、中度抑郁和焦虑，通常每天1-2片，每天最大用量不超过4片。不良反应少且轻微，失眠为最常见的不良反应。对于心脏神经官能症起效快，效果好，所以深受心内科医生的喜爱，该药使用过程中最好不要骤然停药，否则会引起原来症状的波动，甚至会更加难过，黄阿姨就因为自行停药后胸闷加重、坐立不安，又到急诊去输了几天能量液。）黄阿姨想起诉最初给她装支架那个医生，认为医生支架没装好，所以造成了她两年来被病痛折磨。本来她是来看失眠的，看到我这个熟人，就开始咨询怎样起诉医生的问题，催着我一张张翻看着她的检查报告，和门诊病历。黄阿姨记性不错，我翻开一页，她就能讲出该页的就诊内容，检查结果，用药情况，并从另一个袋子里翻出相应的药物包装盒或没有拆封的药物，门诊病历记录了她在各个医院颠沛流离的悲惨历史。给她看病，我花了将近一个小时，看到最后，我告诉她:你确实生病了，你的疾病特点就是，身体非常难受，但各种检查都检查不出，换句话说，就是检查结果与自身感受不成比例。说完这句话，黄阿姨兴奋得拍了下桌子:“就是说嘛！我就知道他们肯定搞错了！”然后我告诉她，你生的病，是焦虑症的一种，是以躯体的不适表达出来的情绪问题。四．西药毒性大吗?会上瘾吗？看着我这个医生加邻居，黄阿姨原来告状的劲头似乎有些松动了，外面等着的病人也不耐烦了，一直在催。我说：“能不能给我半个月的时间，你先吃一下药物看，如果有效果，我们接着吃下去，你看看你现在都这么惨了，还想被这些症状折磨下去吗？”黄阿姨问了最后一个问题：“大家都说西药副作用大，能不能开中药吃。”我告诉她，你的情况不能再拖了，中药起效较慢，目前不太适合你。西药较为纯净，成分单一，是有针对性的，起效快，只要充分考虑到你的病情和体质选用药物，其副反应往往是可以耐受的。至于成瘾性，更要因病情而论，只要合理应用药物，辅以心理治疗，是不必担心成瘾的问题。如果对面大楼失火了，要消防队来喷水，你说是让消防队稍微浇一下水就撤退呢？还是把火彻底扑灭了再走。她听了这些，就没再问了。我给她开了一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），叫做舍曲林的药物，让她从极小量开始吃起，然后又开了氯硝西泮片，让她睡前服用。五．焦虑症为什么要吃抗抑郁药？有什么常见的副作用？和其他药物有没有相互作用?一周后，黄阿姨又来到我的门诊，说她服药后睡眠明显改善，人也放松了一些，虽然还会有胸闷的感觉，但能忍受了，然后她拿出了舍曲林的说明书，问起了上述问题。抗抑郁药物是精神科药物里发展最迅速的部分之一，目前可用的所有抗抑郁药物均能影响5-羟色胺和（或）去甲肾上腺素的神经传递，进而改善人们的情绪。很多抗抑郁药物除了治疗抑郁症之外，还能有效治疗焦虑和强迫性神经官能症,比如舍曲林，就是FDA批准的可以用于抑郁症、强迫症、惊恐障碍、经前期心境恶劣、社交焦虑、创伤后应激障碍的药物。其他还有氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、艾斯西酞普兰、万拉法辛等药物，作用大同小异，副作用略有不同。舍曲林用于焦虑治疗时每天服用50mg和每天服用100mg或200mg疗效无明显差别，但副作用会随着用量的增加而增加，焦虑症患者对副作用会更加敏感，所以我给黄阿姨的最大治疗量也只是50mg，在她来说通常能感觉到的副作用也就是胃肠副作用。由于我采用了缓慢加量的方法，而且是放在饭后服用，所以她几乎感觉不到胃口的变化，至于口干、头晕等副反应，她根本就没感觉到。鉴于她同时在服用抗凝药，所以我选用了药物相互作用较少的舍曲林(西酞普兰、艾斯西酞普兰也有此优点；反面典型是氟西汀，和其他药物同时应用时，容易导致本身或其他药物浓度过高)，她完全不用担心。通过我这样的解释，黄阿姨发现我比她还要仔细，比她还要了解她自己，于是放下心来，表示会坚持服用一段时间。六．我吃了半年了！难道还不够？黄阿姨在这次交谈后，开始坚持服用药物，一个月过去了，她的睡眠情况越来越好，胸闷的情况也消失了。由于她心脏装了两个支架，所以要继续服用波立维抗凝，她想起当初心内科医生的劝说，当时医生曾经建议她先不要装支架，服药观察，但她出于对“心绞痛”的恐惧，拒绝了这个建议，现在她后悔莫及。她每月来开一次药物，都要讲起这个问题，每次我都会建议她看开些，本来就是自己钻牛角尖才会患这个病，现在就不要再重蹈覆辙了，后悔越多，吃药越多，她慢慢有些想通了。眼看着6个月过去了，她开始提出停药的要求。我告诉她，惊恐发作等焦虑问题的治疗是需要时间的，保持有效剂量治疗通常要半年，然后再用一段时间缓慢的减量。而且，药物治疗只是一方面，正是由于她平时性子较急躁、事必躬亲、又很要面子，自己找来很多事情做，导致力不从心，心力交瘁，以至于生了焦虑症。这个习惯不改，停药以后还会犯病，现在纠结服药的事情，也是焦虑的体现，什么时候她不纠结这些了，反而可以减药了。听我讲了这些，黄阿姨似乎有所触动，之后的半年里，由于没有了胸闷的折磨，她活动多起来了，开始独自出门购物、跳广场舞、甚至到外地游玩。氯硝西泮早已逐渐减量至停药，舍曲林也减到了只剩下四分之一。她的气色好了，嗓门大了，成了社区活动的积极分子，最关键的，她不再事必躬亲，对丈夫也友善了很多，在首次服用舍曲林之后的第14个月，她停用了药物。小结：焦虑的治疗，是对疾病的治疗，对不良心态的纠正，对不良思维定势的改正，是药物治疗和心理治疗并行的过程。好的医师，必然会通过细致的交谈，了解患者的个性特点和思维定势，在给患者开具药物治疗的同时，通过心理疏导，纠正其不良思维定势，进行健康心理宣教，只有这样，才能较好的改善患者的焦虑，并让患者在药物治疗期间，逐渐培养自身的良好的生活习惯和积极的思维模式，为下一步脱离药物做准备，这样一个过程，通常需要半年以上。不要以为是医生决定了患者的疗程，其实是患者自己决定了疗程的长短，当患者生活规律起来，养成了积极的思维定势，对工作生活中的打击有了足够的心理承受力，就可以渐渐脱离药物，健康生活了。

一．什么是完美主义，完美主义好不好完美主义是一种个性特征，表现在做事注重细节、追求完美，以往人们把完美主义当作一种不良的个性特征，认为会导致挫折感、抑郁、强迫、拖延等。近期研究者对完美主义有了新的认识，提倡将完美主义划分为适应性、非适应性两种形式。适应性完美主义是指为了提升自己的素质或境遇，对工作生活设置较高的目标，并能面对实现目标过程中的挫败，一旦有成就能感到满足。这类人，虽然有些认真甚至有些偏执，但能和自己、和环境友好相处，适应能力强，生活中不缺乏开心和成就感。非适应性完美主义是指在外在动力驱动下，对工作生活设置不现实的、僵化的高标准，对错误及失败过度关注，失败后进行过度严厉的自我批评，即使成功也不能使其感到满足。这类人适应能力较差，常常会出现抑郁、焦虑、强迫的症状或疾病，甚至会出现自杀意念。所以，非适应性完美主义者是天下对自己最狠毒，最严格，最会贬低、虐待自己的人，会活得很累，有些人还会把这些标准用来衡量自己的配偶和子女，造成家庭不和。二．什么是强迫症强迫症是以强迫观念、强迫行为等症状为主要表现的一类神经官能症。其定义虽然枯燥，但比起上述完美主义的官方定义还是简单了许多。强迫症多发病于青春期，发病的平均年龄在20岁左右，男性的发病高峰年龄是青春期，而女性在20－24岁之间，男女患病率近似。多发生在高智力和高社会阶层的人群，家庭中对宗教、道德的过度要求使患者过度追求完美。他们习惯于控制思想情欲不外露，所以起病后往往不让别人知晓，平均在发病7年左右才去求医。1.强迫观念强迫观念是以刻板形式反复侵入患者意识领域的念头、声像或冲动，包括强迫怀疑、强迫回忆、强迫表象、强迫意向、强迫性穷思竭虑、强迫迟缓等。⑴强迫怀疑：对已经完成的事情有不确定感，如煤气是否关掉？门窗是否关好？打招呼时是否少说了句话？经过多次确认，心理仍忐忑不安。⑵强迫回忆：控制不住地回忆以往经历的每一个细节，直到觉得已经回忆清楚。⑶强迫表象：脑海里反复出现某种生动、鲜明的形象，或者某种形象性的回忆，其内容多为令人厌恶或难堪的。⑷强迫意向：患者感到一种强有力的，难以控制的行为意向，既可以是无关紧要的小动作，也可以是把自己孩子摔到地上的残忍举动。⑸强迫性穷思竭虑：对一些毫无意义的“问题”反复思考，穷根究底。明知无意义却难以停止。2.强迫行为是反复出现的刻板行为或仪式动作，或隐蔽的对抗强迫观念的心理过程，是患者屈从于强迫观念力求减轻内心焦虑的结果。⑴强迫检查：反复检查煤气、门窗有无关好，账号或电话号码有无记错，严重时可检查数十遍。⑵强迫洗涤：反复洗手、反复洗衣物，多与被污染的强迫性观点所导致的焦虑有关。⑶强迫性仪式性动作：患者为了减轻强迫观念引起的焦虑采取的特定行为仪式，相关行为的效果往往难以持久，患者会再次进行重复的行为或发展出新的仪式化行为，久而久之，其仪式化行为程序就越来越复杂。3.强迫性迟缓患者表面上没有重复的表现，停留在一个简单的动作良久，甚至持续数小时。患者在思考行动的步骤是否适当，等待动作执行完美的感觉，很少有焦虑。患者知道以上这些是不必要的或多余的，虽然想控制但难以对抗。当这些症状持续3个月以上，影响到患者的社交和工作了，通常就可以诊断为强迫症。三．强迫症患者通常是非适应性完美主义者强迫症患者坚信：做事必须完美方能成功，一旦失败必将受重挫，个人应该全面主导自己的思想，过高的估计了不良后果的发生概率，这不就是我们前面提到的非适应性完美主义者么。平时大家脑子里会偶尔冒出一些奇怪的想法和冲动，但通常都不会当回事，强迫症患者作为天下对自己最严格的人，当然不会放过这一闪念，会对这种情况过度重视，过度自责，并想以自己的主观意志来消除和控制它，反而导致这些思维内容出现的频率增加，然后是更加自责，焦虑。对于这些思维内容和冲动，做还是不做，这是个问题，又引发了强迫症患者更多的焦虑，焦虑如山大，为了减轻焦虑，只好先做了，于是我们就看到有人走路一定要数电线杆，有人锁门后还要检查十多次，有人洗手要洗很长时间。这样妥协了就够了吗？NO! 这些行为的效果不会持久的，久而久之，其行为程序就越来越复杂，施行的过程也变得像在举行仪式，一旦仪式化行为出错，又要从头再来。举个例子，某患者以前出门前只是走回来几次拧几下门把手检查有没有锁上，随着时间推移，他要回来开门进房，看看床底下、看一下厨房，重新锁一下门，然后敲三下，过一会儿，又回来重新做一遍。所以，结论出来了，完美主义不是强迫症，前者是个性特点，后者是个疾病。但是完美主义者有好有坏，适应性完美主义者是妥妥的人生赢家，非适应性完美主义者是天下对自己最狠毒，最严格，最会贬低、虐待自己的人，会活得很累，常常会出现抑郁、焦虑、强迫的症状或疾病，甚至会出现自杀意念。我们的强迫症患者，很多就系非适应性完美主义者。所以当你看过本文，发现自己已经躺枪，是个对自己最狠毒的人，那么还是学会欣赏自己，凡事降格以求吧。如果你发现自己有强迫症状而且不轻，别想着自己克服，别再把青春浪费在过多的犹豫、思索和检查上面，早点就诊，马上联系我吧，早来早好，适量的服药非常必要，和心理治疗并进，能减轻很多痛苦。本文系张滢医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有焦虑症患者问我：目前感觉病情尚可控，没有严重影响工作生活，可否考虑先进行心理治疗的尝试？如果效果不好，再进行药物治疗呢。浙江省立同德医院精神卫生科张滢 我的回答恐怕要被同行骂：高水平的心理治疗师比合格的精神科医生更难找，不是花钱多少的问题，现在的科研为主的考评体系选拔出的是“科学家”，极大可能不是高水平的医生或咨询师。 焦虑肯定不是一种舒服的体验，时好时坏，您不治疗，它不会走。有遗传因素，也有言传身教的因素。它已潜藏于您的个性、待人处事风格之中，您思考判断的过程也饱含着焦虑的程式。为了避免焦虑，我们会尽快把事情做好，极力追求完美，绝对避免失误，回避太多的挑战，会对自己、子女的人生造成很大的影响。 劝大家只做心理咨询不吃药，最符合我的利益，50分钟千余元不香吗？在好大夫网站上回答咨询对我来说几乎是做公益（苦笑）。收费是确立咨询界限的非常重要的一部分，必须的。那我为什么还苦苦劝人吃药为主？ 那是因为，单靠自己去找心理咨询师，您能找到适合自己的咨询师的机会只有20%左右（个人体会），往往是试错的过程，即使我做也不能保证每个患者的疗效。没有迅速的疗效，患者的生活、命运、家庭和人际关系会因为疾病发展而迅速恶化。而服药肯定是靠谱的，早吃早好，以我的用药风格，往往3~7天就可以见效，而且用量少，副作用较少。 虽然有些人觉得现在还好，用不着吃药、治疗，这种想法更可怕，焦虑让你失去了承受生活变化或接受挑战的能力，当你以为好转时，可能是已经在刻意的逃避。生活是在继续的，事情是在发展的，各种好的坏的刺激会不时撩拨您焦虑的神经，不积极治疗，只怕以后症状会更丰富，更难治，而且年纪越大疗程越长，除了症状更严重的原因，还因为年纪越大越有想法、越固执、越积习难改。 病人有知情权和选择权，但落实这两项权利极难。我应该是极擅长而且愿意科普的，让患者了解所患疾病和最优方案都比较吃力，可以想像一般的焦虑、抑郁病人的诊治过程是多么坎坷的试错过程了 而且在焦虑症等疾病的的治疗上，和患者比起来，我相当于开了上帝视角，毕竟已有极丰富的成功经验了，但我也只能尽力多讲一些而已。患者是没能力和我这样的医生对赌的，没能力做出完美的判断，只能用自己识人的常识，选择自己认为可以信任的医生。个性决定命运，不同的选择，就是相差甚大的命运。 服药之前，患者没能力评估治疗方案的疗效，但仍控制不住会犹豫琢磨，这就是焦虑症的表现，多处问询只会增加焦虑，反而要吃更多药，建议以我讲的为准，些许改动就会影响疗效。 治疗改变命运，就从严格按我的嘱咐服药、开药开始吧。

治疗、陪伴、鼓励让强迫症病人获得新生每个医院的急诊室，都是一个充满故事的地方，站在急诊室大厅里，看到一张张焦急、木然、悲伤、疲惫的脸，背后都是说不完的故事，同德医院的急诊室，也是如此。我是一个精神科医师，每个月总有那么几天，要兼同德医院急诊的精神科会诊医生，这可不是玩的，值班那天晚上，笃定要起来几次，要么是酒喝得太多搞不太清楚的饮者，要么是有酒瘾的突然停饮后出现戒断症状的瘾者，要么是外地送来的疑难杂症，要么是服药自杀的男女，想起来都是一脑门子官司、吵吵闹闹的场面，相信其他精神科医生也有同感。但有一次，一个温馨的场面让我忍不住拿出手机拍了下来，不光场面温馨，结局也很温馨，就让我给各位细细道来。2013年9月23日晚9点，急诊护士打电话过来，说有个少妇自杀，说不清吃了什么药，要我去看看，于是我急匆匆赶到一楼急诊室。1号床上，躺着一个少妇，相貌周正，旁边站着一个穿快递员衣服的小伙，手上还抱着一个几个月的小孩，地上放着个袋子，里面放着尿不湿、奶粉等。问小伙自杀的原因，小伙也说不清，只说以前和老婆在广东打工时，医生说她有抑郁症，吃过几天抗抑郁药，今天他外面下班回家，看到老婆躺在床上叫不醒，孩子趴在她身上玩，垃圾桶里扔着以前药物的包装，看看都吃光了。我数了数，大致吃了十多颗抗抑郁药，还有二十颗劳拉西泮，叫他们先洗胃，等病人醒过来再过来问病情。半小时后陈护士打电话过来，说病人醒了，我下楼去看时，看到了她在给一个奶瓶调温水，平时以为她像个假小子，这时却显出母性本色。原来那个女病人的小孩饿哭了，快递员爸爸手忙脚乱，不知道怎么调奶粉，于是陈护士就主动接过奶瓶奶粉，帮着调配了。我走到女病人床头，她已经醒来，问她吃了什么药，大致吃了多少，得到的回答和我的估计相符。于是问她为何会想不开，她开始沉默，我给她左手用上穴位刺激仪，开始试探着问她一些原因：“老公对你不好？和婆婆吵架？生了什么看不好的病？…”她沉默了一会儿，对丈夫说：“你先走开一下”。丈夫很听话，马上走开了，她说：“我太丢人了，活得太累了”。然后讲起她的病情：她15岁开始，看到成年男人脑子里会有一些情色的想法，出现这些想法时，心里会很紧张，极力想控制这些想法的出现，但控制不住，与人交往中不敢对视，尤其是成年男人，怕对方看出自己的“黄色念头”，因此反复自责，回避交往，19岁时在广东打工，曾经在当地医院就诊，被诊为“抑郁症”，开了抗抑郁药物，服药后情绪略有改善，那些想法仍然反复出现，后来她自行停药，随丈夫到浙江来生活，平时丈夫在外工作，她就独自在家，很少出门。近期带孩子又累又烦，想起自己的“病”，觉得自己一辈子都好不了，都会这么痛苦，于是就把药物都吃下去了，想求一死。听完她讲的这些，我问她：“你觉得自己为什么会有这种想法？”她回答说：“是我不好咯，脑子里总想些黄色念头，控制不住。”我告诉她：“不是你的品行不好，你是生了一种病才会这样想的。”她眼睛一亮：“是病吗？能治吗？”然后我告诉她关于强迫症的知识，告诉她，她这样是强迫症的表现，经过口服西药，加上我院特色的穴位调控疗法，效果很好，她表情变得轻松起来，眼中有了亮光。征得她同意后，我把她丈夫叫过来，简单介绍了她的病情，她丈夫表示希望在我院治疗，我给她开了相关的药物，要她丈夫管好药物，每周来就诊，经过抢救室门口时，看到陈护士和一个实习护士在给小孩喂奶，小男孩长得虎头虎脑挺可爱，我忍不住又拍了张照片，然后就走回病房睡觉去了。一周后，病人一家三口来到了我的门诊，继续进行穴位调控治疗，女病人自从知道自己是患了强迫症，心情好了很多。丈夫盯得很紧，上班前，给她吃下药物，然后把剩余的药物放在自己口袋里，到处去送快递，晚上回家时，再从口袋里掏出另外一种药物给妻子服下，睡前把药物锁好，每天如此。每到周六，丈夫都穿着快递制服，在送快递间隙，把妻儿送过来，经过一次次治疗，病情逐渐好转，治疗时间由每周一次，渐渐延长到每月一次，小男孩也渐渐大起来，开始满地跑着在诊室捣乱。看着病人病情有了显著好转，保住了一个美满的家庭，我作为医生，心中也充满成就感。经过将近一年的治疗，病人强迫症状已完全消失，偶尔会有些社交焦虑，继续用少量的药物来维持，我让她就近配药，有事情再来就诊。2015年8月某日，一对母子突然出现在我诊室，男孩子见面就叫我“伯伯。”没有了快递员的陪伴，我竟然一下子没反应过来，再一看，这不是快递员的妻子和儿子嘛，将近1年没来了，征得她同意后，我又留下一张温馨的照片。 她这次是自己来复诊的，目前儿子上了幼儿园，自己也在家附近找了份工作，一切都挺顺利，说起以前的疾病，她嘿嘿的笑着，笑自己当初年少无知，经过这次疾病，她获得了重生，心身得到了成长，她也得以看到儿子健健康康的成长。谁说做精神科医生没有成就感？精神科医生的成就感，就在于陪同指引病人们回到正常的人生轨道，继续心身的成长！

记忆减退门诊是我院的特色，接诊各种有记忆减退主诉的患者，通常都是70岁以上的老人，由家人陪伴就诊。偶尔也会有年轻人前来就诊，表情紧张、忧心忡忡，问我：医生，我现在记忆很差，是不是痴呆了？甚至有个22岁的女孩子，也这么问我，那么问题来了，记忆减退一定是痴呆吗？一．记忆的定义：记忆是指信息在脑内储存和提取的过程，通俗点讲，就是把各种信息存到脑子里，在需要的时候能够迅速取出来。人的记忆力随着年龄的增长通常会逐步减退，通常在50岁后开始会有所感觉，50~60岁间变化不大，70岁以后记忆减退的情况会有所加快。通常，我们称之为生理性记忆减退，当由于某些原因导致记忆减退加速（比同龄人差太多或比自己以前差太多），那就是病理性记忆减退，当严重到一定程度，我们就称之为痴呆。二．生理性记忆减退的表现生理性记忆力减退是一种自然现象，与进入中老年有一定关系，是由于老年人的注意资源减少，不能调整记忆策略以及提取异常导致的。其特点是程度较轻，发展到一定程度后一般不再继续发展。对时间、地点、人物关系和周围环境的认知能力丝毫未减，到医院做正式的记忆力检查结果通常正常。日常生活可以自理，对记忆力下降相当苦恼，为了不致误事，常记个备忘录。虽然也会给中老年人工作和生活带来不便，但一般说来，对工作、学习和日常生活不致于产生很大影响。三．多种引起病理性记忆减退的因素1.情绪问题会影响到记忆，有抑郁情绪时会出现记忆减退，反应迟钝；焦虑时注意力不集中，记不住，所以会出现越紧张越记不起来的情况，像前面提到的22岁的女孩，就是因为考研紧张，出现记忆力减退，严格意义上讲，这种并不在病理性记忆减退范畴之中。2.人在重病中会比较虚弱，记忆力会有段时间不太好。2.长期饮酒者，酒精对大脑有毒害左右，还会导致B族维生素缺乏，进而引起记忆减退。长期服用安定类药物也会影响记忆力。4.很多躯体疾病会引起记忆减退。营养不良、颅脑外伤、肿瘤、感染者，通常会有记忆减退的表现，例如小时候患过脑炎或脑膜炎的人，记忆力、智力往往会受到影响。甲状腺功能减退患者会有类似于抑郁的情绪表现，记忆减退也在情理之中。现代研究证明，糖尿病患者的情绪和记忆会比同龄人略差，年龄越大，这种差异越明显。5.中风后往往会有程度不一的记忆减退，我们叫做脑血管性认知功能减退。因为脑血管病所致的认知功能减退较为常见，严重者发展为血管性痴呆，为痴呆的第二大原因，所以单独列出来讲。6.患老年痴呆（阿尔茨海默病）者，脑细胞凋亡较多，脑内有多发炎症病灶，神经纤维缠结，记忆减退会缓慢而不可逆的进展。记不起发生过的事，即使经过反复的提醒也回忆不起来，丧失了识别周围环境的能力，不知身在何处；会逐渐丧失生活自理能力，毫无烦恼，思维变得越来越迟钝，语言越来越贫乏，缺乏幽默感，是目前导致痴呆的第一大病因。四．记忆减退如何处理1.首先，要及时就医，评估记忆减退程度，找出原因所在。2.对于情绪问题引起的，往往需要专科医生进行心理疏导。必要时服用少量改善情绪药物，随着情绪的改善，记忆力往往会慢慢转好。3.对于酒精或药物所致记忆力减退，通常要在精神专科医生的协助下停用这些物质。再经过补充B族维生素、改善脑细胞代谢，记忆力会有所改善。4.躯体疾病所致的记忆减退，需要对因治疗，根据病情的严重程度，记忆的改善程度不一。5.目前对于脑血管性认知功能减退，及早干预、及早治疗，预后会较为乐观。所以，如果一个神经内科医生给你做有关记忆测试的问卷，千万不要觉得是多此一举，有时你自己没有记忆减退的体会，但是复杂的问卷可以发现你某些记忆方面的不足。既然是脑血管病导致的，改善脑循环和脑细胞代谢当然是最根本的治疗方法，在此基础上，可以服用安理申等药物改善记忆力。6.阿尔茨海默病患者早期通常有记忆减退、个性改变的表现。那些早期有轻微记忆减退主诉的老人，需要到记忆门诊进行记忆力测查和头颅影像学检查。早期发现、早期足量足疗程药物治疗，不但可以延缓记忆减退，对患者的生活料理能力、社会功能、患者和家人的生活质量都有较好的效果。

最近，翻开报纸、打开网页，经常看到一些演艺人员、政府官员自杀的消息，或服药、或投湖、或烧炭、或跳楼。究其原因，多是患了抑郁症。8月11日，我喜爱的美国演员罗宾威廉姆斯在家中离世，据说是常年患有抑郁症而选择了自杀，当年和笔者一起看《心灵捕手》的朋友纷纷短信微信来询问：抑郁症到底是什么？有诱发因素吗？为什么抑郁症会让人看不清前路而选择自杀？自杀就一定是抑郁症吗… 抑郁症是抑郁障碍的一种（抑郁障碍还包括心境恶劣），是一种慢性复发性疾病，其症状包括情绪低落、兴趣减少、思维迟缓、注意和记忆减退、自我否定、胃口变差、活动减少等。抑郁症的患病率呈上升的趋势，目前抑郁症已经成为世界疾病排行榜的第四大疾病，保守估计，全世界共有3.5亿抑郁症患者，据世界卫生组织的统计数字，全球抑郁症患病率已达到11%。而据对抑郁症的研究结论，有三分之二的抑郁症患者有过消极念头，有10-15%的抑郁症患者最终死于自杀。张国荣、卓别林、“憨豆先生”、崔永元、范晓萱等都患有抑郁症，而且越来越多的演艺界人士公开了自己的抑郁症病史，政商界人士更是直接以跳楼表述了自己的精神状态和人生观，这个世界怎么了？ 抑郁症通常与性别、遗传因素、社会环境影响、早年创伤经历、疾病和药物有关。女性抑郁症患病率高于男性一倍以上，其原因可能来自内分泌的不同和社会应激事件的差异。抑郁症可以遗传，父母若有1人患病，子女便有25%的可能患病；若双亲患病，子女患病率会升至50-75%。如果一个人比较不幸，在生活中遇到较多的挫折，例如离婚、患病、丧亲、经济困境、竞争压力较大，那他发生抑郁的可能性自然会增加。有过童年受虐经历的人会倾向于否定自己或否定他人，成人之后，遇到挫折便容易一蹶不振，全盘否定，甚至企图以自杀来求得“重新洗牌”。研究发现，许多疾病患者的抑郁发生率较高，比如帕金森病、脑血管病、甲状腺功能减退、风湿病、痴呆早期等，据称罗宾威廉姆斯去世前饱受帕金森病和抑郁症的困扰。很多药物也可以使患者出现抑郁症状，常见的有利血平（复方降压片等药物中含有该成分）、皮质醇、口服避孕药、毒品等，吸食毒品会造成神经中枢的损害，有些吸毒者在戒毒后仍会残留顽固的失眠、抑郁等症状，我国抑郁症发病率低于世界平均水平，一个重要因素就是毒品的使用率远低于其他国家。 抑郁症的表现前面已经提起过，但是不是有了抑郁表现就一定是患了抑郁症呢？答案是否定的。抑郁情绪是常见的情感成分，是一种复合情绪，包含了悲伤、羞愧、痛苦等情绪。正常人也会有抑郁的情绪体验，但症状较少、程度轻微，持续时间不长，通常可以自己克服或在亲朋好友的帮助下走出来，而且随着社会环境的改善，情绪也会相应改善。只有少数人由于个性、遗传和创伤事件过于剧烈等原因，反复努力都难以走出抑郁状态：即使有好的事情也感觉不到快乐，睡眠障碍日渐加重，兴趣减少、精力减退的症状难以改善；自我评价降低，甚至开始否定自己，有消极念头；体重往往也随之减轻，并且诸多症状持续超过两周，影响了社交和工作，就足以诊断抑郁症了。 患抑郁症后，患者好像进了一条单行线，情绪较差，自责、否定自己，本能欲望降低，声音变轻、言语较少，动作缓慢，记忆变差，注意难以集中。严重者会出现抑郁性木僵，表情姿态僵硬、甚至口水都不会咽下，任由其流出。有些抑郁症患者难以忍受低落的情绪、反复的自责和挫败感，主动结束了生命。 所以，大家不光要警惕自己有无患有抑郁症，也要注意自己的亲朋好友在较大的生活压力和挫折后，有无抑郁的表现，这方面光靠自己还不够，“医不自治”，最好在经历一些事情后或觉得自己情绪有些异样后主动求医，由医生用专业的眼光来审视自己，这样才能尽早发现抑郁症，及时进行专业的药物治疗和心理治疗。 说到抑郁症的药物治疗，大家普遍担心西药的副作用和成瘾性，其实，西药治疗是有针对性的，成分单一，起效快，只要充分考虑到患者的病情和体质选用药物，其副反应往往是可以耐受的。至于成瘾性，更要因病情而论，只要合理应用药物，辅以心理治疗，是不必担心成瘾的问题。事实上，通过研究发现，中药和中成药里的有效成分，往往和西药的有效成分类似，或者就是同一成分。现在发现，中西医结合治疗抑郁症，疗效可以得到较大的提高。 虽然抑郁症有自限性，不经治疗也会在半年到一年之内自行缓解，但抑郁过程中会发生很多事情，会影响到患者的工作和生活，会有一些患者熬不到病情缓解便自行了断，疾病过程中患者的消极意念会得到强化，从而影响到患者的人生轨迹。而且抑郁症会反复发作，如果第一次发作时不足量足疗程治疗，以后复发的风险非常之大，反复发作几次以后，恐怕就要终生服药了。 在我的从医过程中，常常会想起一位女患者，她患了抑郁症后了解了这个疾病，带了好几个抑郁患者，包括她的母亲来就诊，并督促她们坚持服药，在她的帮助下，这些抑郁症病友的病情都稳定了下来，生活工作步入了正规，她和病友们后来一直就近配药，偶尔会到门诊来问候我。前年夏初某日我接到一个陌生电话，电话对面是她妹妹，哭泣着告诉我她离世的消息。她去年过年时病情复发，兴致全无，生活、就诊都没了主动性，整日在家不肯见人，自责自罪，觉得自己不值得再治疗，不肯求医，后来跳楼结束了生命。听到这个噩耗我非常震惊，也非常悲伤，她帮助了这么多人，但当自己深陷抑郁的泥潭时却好似变了一个人，那些她以前一直坚持的正确观念都离她而去，如果当时家人能再关注一些，能带她或代她到医院咨询，她恐怕也不会走到这一步。在此之前，我还对抑郁症患者有比较乐观的看法，在此之后，我也变得更加警惕，对抑郁症患者的家属反复强调各种注意事项，提供各种咨询方式。毕竟生命可贵、人生无常，希望各位都能远离疾病的痛苦，且行且珍惜。 行文中，焦点访谈也在播出抑郁症特别节目，由于抑郁症，很多人失去了以往美好的感受，我们也因为一些亲朋好友的决绝离世而感受到极大的悲伤，感受到人生的无常，谨以此文，献给我那位女患者，献给离世的艺术家，献给所有还在和抑郁症战斗的患者和医生。